Solicitud de Beneficio Asistencial
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 Vea la documentación requerida para cada caso en la sección Requisitos
 Para cumplimentar el trámite puede imprimir este formulario y enviarlo a la Administración Central, adjuntando el resto de la documentación, o remitir este formulario presionando el botón enviar y por otro medio enviar el resto de la documentación requerida.

SUBSIDIOS (Tilde el beneficio que se solicita)
 MONTO
Nacimiento $ 4.500,00
Adopción $ 4.500,00
Casamiento $ 7.000,00
Divorcio $ 7.000,00
Fallecimiento $ 50.000,00
Gastos de sepelio $ 3.500,00
INTERNACION
 MONTO DIARIO
 CANTIDAD DE DIAS
Titular:
$ 600,00
Adherente:
$ 600,00
ALTA COMPLEJIDAD
 MONTO
 CODIGO OPERACION
Titular:
$
Adherente:
$
Descripción:
 DATOS DEL SOLICITANTE
Apellido:
 Nombre
Matricula:
Fecha de nacimiento:
Tipo y nº de documento:
Fecha de matriculación:
Domicilio:
 Sección:
Telefóno:
E-mail
 RESERVADO POR CAJA FORENSE
ULTIMA CUOTA ABONADA
MONTO ANUAL
OCUPADO PARA INTERNACIÓN
VIGENCIA
DESDE (Mes-Año)
MONTO A ABONAR
BENEFICIO OTORGADO

OBSERVACIÓN
Mes
Forma de Pago
 
         

 

 

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Firma Solicitante
(en caso de enviarlo impreso)

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Caja Forense de la Provincia de Entre Ríos
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